(行政复议机关名称)行政复议决定书[]号年龄性别住址。(法人或者其他组织名称住址法定代表人或者主要负责人姓名住址被申请人：名称住址第三人：姓名住址委托代理人：姓名一住址申请人不服被申请人的(具体行政行为)，于年月日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。申请人请求：申请人称，被申请人称，经查，本机关认为：(具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律是否正确，程序是否合法，内容是否适当)。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定如下：(符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。)法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于年月日前履行。)年月日(行政复议机关印章或者行政复议专用章)